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La prévention est essentielle

Le rapport 2002 sur la santé dans le monde publié par l'Organisation Mondiale de la Santé s'intitule « Réduire les risques et promouvoir une vie saine », et recommande les mesures résumées ci-dessous :

• formulation par les pouvoirs publics de politiques de prévention des risques (recherche scientifique, systèmes de surveillance, accès à l'information)
• politiques pour la prévention des principaux facteurs de risque sanitaire (tabac, habitudes alimentaires malsaines, …)
• analyses coût/efficacité pour déterminer les interventions de prévention à priorité élevée
• collaboration intersectorielle pour un meilleur niveau d'instruction, la potabilité de l'eau, d'assainissement
• collaboration internationale et intersectorielle en gestion des risques pour permettre au grand public d'en prendre davantage conscience et de mieux les connaître
• maintien de l'équilibre entre les mesures des pouvoirs publics, l'action communautaire et les initiatives individuelles. Les individus doivent être incités à prendre eux-mêmes des décisions propres à améliorer leur santé

Le rôle de la prévention, et sa prise en compte par chacun sont essentiels dans l'amélioration de notre santé et de notre espérance de vie. Ce fait est encore insuffisamment compris. J'essaie de faire un bilan le plus large possible sur ce sujet, pour vous donner des conseils utiles de prévention.

Avant de plonger dans l'analyse des différentes causes de décès et des mesures individuelles pour les prévenir, il m'a semblé nécessaire de faire un point sur l'évaluation des risques.

Tous irrationnels face au risque

Malgré les nombreuses informations auxquelles nous avons accès, le comportement individuel face aux risques vitaux est étrangement irrationnel.

Pourquoi avons-nous plus peur de prendre l'avion que la voiture, alors qu'en France chaque année une trentaine de passagers meurent dans les transports aériens pour plus de cinq mille en voiture ?

Pourquoi accordons nous tant d'importance à la crise de la vache folle qui n'a causé « que » trois morts en France en 2001, alors que nous n'hésitons pas à griller une cigarette, responsable de soixante mille morts chaque année (plus de 10 % de tous les décès) ?

Pourquoi tant de personnes en surpoids au régime alimentaire insuffisamment équilibré, dont l'espérance de vie est en moyenne diminuée de six ans, sans compter les difficultés que leur feront subir de probables accidents cardio-vasculaires ?

Voici quelques explications de nos comportements souvent irrationnels envers le risque :

L'homme n'est pas un être rationnel, une « machine à penser » mais un être subjectif, gouverné par les émotions et les sentiments autant que par la logique. C'est ce qui nous permet d'être heureux (une machine pourrait-elle être heureuse ?) et fait tout l'intérêt de notre présence sur terre… une présence que la plupart d'entre nous souhaitent la plus longue et exempte de maladies et d'accidents que possible.

Mais comment permettre à l'homme subjectif que nous sommes de prendre des risques en connaissance de cause, plutôt que dans l'ignorance… et comment faire en sorte que cette « perte d'innocence » ne nous empêche pas de profiter de la vie ?

Mesurer le risque par l'impact sur l'espérance de vie

Comment disposer d'une échelle universelle pour comparer les risques de façon objective ?

Nous savons que fumer provoque des cancers et que les accidents de la route font huit mille morts par an, mais nous ne savons pas si fumer une cigarette est plus ou moins dangereux qu'un trajet en voiture de cent kilomètres.

Or il est difficile de contrôler ce que nous ne savons pas mesurer. Pour chacun de nous, progresser dans la prise en compte des risques passe par la capacité de comparer et mesurer les risques auxquels nous sommes confrontés.

Les probabilités sont un moyen de mesure scientifiquement correct mais inadéquat. Le grand public ne maîtrise pas suffisamment les probabilités pour en faire un usage éclairé, et une mesure universelle doit être utile à tous.

La vie n'a pas de prix

Pour calculer les primes qu'ils demandent à leurs clients, les assureurs, doivent évaluer les conséquences monétaires des risques qu'ils garantissent. Les gouvernements et les entreprises envisagent opportunités et risques sous l'angle de leurs conséquences économiques.

Mais pour évaluer un risque vital pour soi-même ou ses proches, l'approche monétaire n'est d'aucune utilité. En effet, la vie n'a pas de prix :

• Ce qui peut se négocier a un prix, mais la vie ne peut s'acheter ni se vendre. Nous sommes égaux devant la mort, et il est impossible de s'acheter une seconde vie
• La valeur que nous accordons à la vie est relative. Pour la plupart d'entre nous, notre propre vie et celle de nos proches a une très grande valeur, supérieure à celle de personnes que nous ne connaissons pas. Au contraire, les personnes à tendances suicidaires ont le sentiment que leur propre vie ne vaut pas la peine d'être vécue et a peu de valeur
• Une mesure monétaire, traduisant le risque en termes économiques ne serait pas démocratique, le « poids économique » de chacun de nous dépendant de ses revenus et de son patrimoine

Quelle mesure du risque et de l'opportunité ?

J'ai donc choisi d'utiliser comme mesure du risque vital la perte moyenne d'espérance de vie (en jours, heures, minutes, …) pour les décisions ou actions qui diminuent notre espérance de vie.

Par exemple, fumer une cigarette fait perdre en moyenne 7 minutes d'espérance de vie, et cent kilomètres de voiture 20 minutes. La comparaison devient possible : en fumant trois cigarettes, nous prenons autant de risque qu'en parcourant cent kilomètres en voiture.

Certaines décisions ou actions, au contraire, augmentent notre expérance de vie. Elles constituent donc des opportunités. La mesure de l'opportunité vitale est alors le gain moyen d'espérance de vie correspondant.

Par exemple, un repas équilibré apporte 30 minutes d'espérance de vie (par rapport à un repas non équilibré), et courir (ou faire un autre sport d'endurance) pendant une heure apporte 1H20 d'espérance de vie.

Le retour vital

Certaines actions sont « utilitaires ». Elles ont pour but la prévention des risques : test de dépistage, vaccination, protéger du soleil sur la plage par exemple.

Pour ces actions utilitaires, il est possible de définir la notion de « retour vital » comme le rapport de l'espérance de vie gagnée en accomplissant cette action sur le temps nécessaire pour l'accomplir :

Retour vital = Gain d'espérance de vie ÷ Temps passé

On peut estimer par exemple que suivre une mammographie de dépistage du cancer du sein apporte une opportunité vitale de 49,4 heures, et prend deux heures, ce qui permet dans ce cas de calculer un retour vital de 19,6. Par conséquent, on gagne 19,6 fois plus de temps à cette mammographie que l'on en consacre.

Mesurer les risques : nécessaire mais difficile, incertain et imprécis

L'évaluation des risques exige de la rigueur

L'application de cette mesure universelle du risque aux décisions que nous sommes à même de prendre dans notre vie est difficile et il est essentiel de respecter une grande rigueur méthodologique.

Une corrélation n'implique pas une relation directe

L'identification d'une corrélation statistique significative entre deux évènements ne prouve pas qu'il existe une relation de cause à effet. Les deux évènements peuvent être en effet liés par une cause externe ou l'effet de causalité peut être exactement inverse de celui que l'on imaginerait de premier abord.

Par exemple, on constate depuis longtemps que les personnes mariées ont une espérance de vie supérieure de plusieurs années à celle des célibataires. Il existe donc une corrélation statistique forte entre solitude et mortalité. Cependant, les données disponibles ne permettent pas de savoir si le mariage a ou non un « rôle protecteur ». En effet, certaines explications contredisent cette idée et seraient compatibles avec l'observation, et il serait donc indispensable de les évaluer toutes scientifiquement pour estimer leur impact (ce qui n'a pas pu être fait jusqu'à maintenant) :

• Les personnes dont la santé est mauvaise ont probablement plus de difficultés pour se marier, en particulier quand ces problèmes de santé constituent un handicap fort
• Les personnes mariées disposent souvent d'un double salaire, ce qui augmente leurs revenus, et on sait que la mortalité est plus faible chez les personnes à haut revenu.
• Les hommes au chômage subiraient à la fois une baisse de revenu et des difficultés pour trouver de nouveaux partenaires ou au contraire auraient plus de risque de se séparer de leur partenaire actuel.
• Les difficultés de santé ou les habitudes malsaines pour la santé (comme l'alcoolisme) seraient à l'origine de nombreux divorces.

Les risques sont multifactoriels

D’autre part les risques que nous subissons sont « multifactoriels », c’est-à-dire qu’ils sont le rêsultat d’un certain nombre de causes dont certaines sont connues et d’autres pas. Par exemple, de nombreux facteurs entrent en compte dans le risque de dêcès par accident de la route : style de conduite, vitesse, port de la ceinture de sêcuritê, consommation d’alcool ou de stupêfiants, type de route sur lequel a lieu le trajet, …

De même, le risque de maladies cardio-vasculaires dépend de facteurs génétiques, de notre âge, notre alimentation, l'exercice physique que nous faisons, notre poids…

Priorité aux risques démontrés

On voit donc que la recherche des vêritables causes des corrêlations que nous pouvons observer est complexe et du ressort de la recherche scientifique. Ce site n’ayant pas pour ambition d’alimenter le dêbat scientifique, mais d’informer le grand public, il aborde en priorité les risques largement êtudiês par la communautê scientifique, et sur lesquelles existent des rêsultats bien êtablis. Une bibliographie dêtaillêe permet de retrouver les faits et les chiffres utilisês.

Cette difficultê à dêterminer les causes rêelles des phênomènes que nous observons, montre d’ailleurs bien le caractère indispensable de l’approche scientifique, dont l’oubli aboutit à des phênomènes pervers tels que :

• L’adoption par le public de conjectures non dêmontrêes, mais qui sêduisent par leur aspect vraisemblable et leur caractère spectaculaire.
• La montée en épingle par les média de soupçons en l'absence de preuves au nom du « principe de précaution », ce qui a pour conséquence de détourner l'attention du public des dangers démontrés auxquels nous sommes exposés (tabac, alcool, alimentation déséquilibrée, croissance de l'obésité, …)... mais les dangers connus ont l'inconvénient pour les journalistes de ne pas constituer de superbes scoops.
• L'utilisation par les hommes politiques de travaux scientifiques préliminaires et non démonstratifs pour appuyer l'adoption de réformes auxquelles ils sont favorables (comme cela a été le cas récemment concernant la répression de la consommation de cannabis pour les automobilistes).

Afin de clarifier la dêmarche, les hypothèses utilisêes et les calculs effectuês pour mesurer chaque risque sont tous dêtaillês. Ils sont explicitês dans des encadrês.

L’êvaluation des risques est incertaine

Il est nécessaire également de comprendre que l'avancée de nos connaissances conditionne fondamentalement l'évaluation que nous pouvons faire des risques.

Certains risques et actions de prévention importants seront sans doute mis en évidence à l'avenir, et d'une façon qu'il est impossible de prévoir aujourd'hui. On sait par exemple aujourd'hui que les anti-oxydants contenus dans les fruits et légumes ou le thé jouent un rôle important dans la prévention du vieillissement, mais on sait également que les mécanismes du vieillissement sont encore peu connus, et que des découvertes scientifiques majeures ont de grandes chances de se produire dans ce domaine dans les cinquante ou cent ans à venir.

De même, sur des sujets sur lesquels certains scientifiques fondent des espoirs sans encore disposer de preuves suffisantes, il se peut que les avancées scientifiques démentent ces espoirs. Beaucoup ont par exemple cru dans les années cinquante que les vitamines jouaient un rôle essentiel dans la prévention des maladies. Les nombreux travaux menés sur le rôle des vitamines ont depuis permis de confirmer que les vitamines sont indispensables à notre santé, mais ne sont qu'une des clés de la compréhension de notre défense contre les maladies.

L’êvaluation des risques est imprêcise

Il est indispensable de comprendre la nature fondamentalement imprêcise de l’êvaluation des risques. Les raisons rendant cette êvaluation imprêcise sont nombreuses : disparitês entre rêgions et individus, imprêcision des mêcanismes de collecte des statistiques, hypothèses nêcessaires sur lesquelles il n’existe pas de statistiques existantes, nêcessitê d’utiliser des donnêes Europêennes plutôt que Françaises, risques qui êvoluent avec le temps...

Toutes les êvaluations faites sur ce site sont donc imprêcises, sans qu’elles soient fausses pour autant. Elles doivent donc être considêrêes comme des ordres de grandeur. Elles sont toutes imprêcises à au moins 20 % près, et parfois beaucoup plus.

Disparités régionales et individuelles

Les disparités régionales et individuelles induisent des variations importantes du risque.

Ce livre concerne la France et utilise dans la mesure du possible des chiffres à l'échelle nationale. On ne tient donc pas compte des fortes disparités qui existent notamment entre régions, et entre individus. Par exemple la dangerosité des routes n'est pas la même dans toutes les régions de France, et les risques de santé individuels sont liés à des facteurs génétiques divers et encore peu connus tout autant qu'à notre alimentation par exemple. Il se peut par exemple que votre risque de contracter un cancer du sein soit beaucoup plus élevé ou au contraire beaucoup plus faible que la moyenne pour des raisons de prédisposition génétique.

Statistiques imprécises

Les statistiques qu'il est possible de rassembler sont soumises à toutes sortes d'imprécisions.

Le mécanisme de collecte est soumis à certains biais qui sont plus ou moins connus. Par exemple, on pense que le nombre de suicides déclarés en France est inférieur d'environ 20 % au nombre de suicides réels. Il est en effet souvent difficile de savoir si une mort constatée correspond véritablement à un acte intentionnel, la victime n'ayant pas laissé de témoignage de sa volonté de se suicider. Dans le doute, les décès sont répertoriés le plus souvent par le médecin constatant le décès dans la rubrique « causes inconnues et non déclarées » ou « traumatismes et empoisonnements à l'intention non déterminée ».

L'information est souvent collectée de façon non systématique, car elle serait de toute façon trop chère à collecter systématiquement ou on ne dispose pas en France d'organisme de collecte ayant cette vocation. Dans ce cas, l'échantillon sur lequel sont faites les statistiques biaise les résultats. Les statisticiens corrigent dans la mesure du possible ces biais, mais il s'agit d'approximations. Par exemple, l'alimentation des Français (le nombre de calories consommées par jour, la répartition entre viandes, fruits, légumes, …) est connue essentiellement au travers d'enquêtes.

Hypothèses nécessaires

Certaines hypothèses doivent être prises pour les calculs et ne s'appuient sur aucune statistique.

Par exemple le calcul du retour vital de la vaccination contre l'hépatite B a nécessité d'estimer le temps nécessaire pour se faire vacciner. L'estimation faite a été de deux heures, en incluant le déplacement et l'attente, bien qu'on ne dispose pas de statistiques à ce sujet. Il s'agit donc d'une hypothèse très imprécise. Il se pourrait par exemple qu'étant donné les files d'attente dans les hôpitaux et les embouteillages sur les routes, le temps nécessaire en moyenne soit plutôt proche de trois heures ou même quatre. Dans ce cas précis, le lecteur est à même de formuler sa propre hypothèse, en fonction de la ville dans laquelle il vit et de sa propre expérience, et peut le faire puisque toutes les hypothèses sont détaillées dans des encadrés.

Les risques évoluent avec le temps

Les risques auxquels nous sommes exposés évoluent avec le temps.

Les chiffres utilisés ici sont ceux disponibles au moment de la rédaction de ce livre, et datent en général de quelques années. Par exemple, le nombre de tués sur les routes nationales en France par million de kilomètres parcourus est passé de plus de 5 en 1981 à environ 2 en 2001, ce qui représente une diminution moyenne annuelle de presque 5 % par an. Dans ces conditions, si vous lisez en 2005 une estimation de ce risque faite à partir de données disponibles en 2001, l'estimation sera imprécise à au moins 20 % près.

Ces différentes sources d'imprécision sont inévitables et les chiffres d'estimation du risque donnés dans ce livre doivent donc être considérés comme des ordres de grandeur. C'est pourquoi les estimations sont données avec au plus deux chiffres significatifs. Par exemple, le gain d'espérance de vie apporté par une heure de course à pied est estimé à 1 heure 20 minutes, et pas à 1 heure 21 minutes 37 secondes.

Sites Web

OMS : Organisation Mondiale de la Santê

(WHO : World Health Organization en anglais)

Bibliographie